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Perguntas Frequentes

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Basta identificar o assunto e selecionar a pergunta que mais se aproxima da sua dúvida.

 O prazo máximo para solicitação do reembolso é de 12 (doze) meses, contados da data do evento (emissão da nota fiscal ou do recibo; com toda a documentação adequada, sob pena de perder o direito ao reembolso, conforme Portaria Normativa Nº 03/2009, do Ministério do Planejamento.


Para fins de reembolso o pedido médico terá o prazo de validade de 30 (trinta) dias para realização do procedimento.

Para fins de reembolso a nota fiscal ou recibo médico deverão ser emitidos no prazo máximo de 10 (dez) dias após a realização do procedimento.

O prazo para análise e pagamento dos reembolsos solicitados é de até 30 (trinta) dias após o recebimento nos postos de atendimento da Assefaz.

 

 

Consultas, procedimentos e despesas hospitalares, referentes às especialidades cobertas contratualmente, reconhecidas pelo CFM e amparadas pela legislação vigente, apenas no caso de ausência de rede credenciada.

Não. Entretanto, são passíveis de reembolso substâncias registradas na Anvisa e que são indicadas pelo médico para tratamento e/ou prevenção de doenças como acne grau III, dermatites por pele seca, ictiose, xerose cutânea, histórico pessoal de câncer de pele, albinos, lúpus eritematoso sistêmico, calosidades e síndrome do olho seco.

O beneficiário ou dependente de plano de saúde que contemple o reembolso de medicamento pode solicitar o benefício, na forma de desconto, no ato da compra do medicamento na Vitabel. Para isso, é preciso ter em mãos o cartão do plano de saúde e o receituário médico.

 

 

O receituário deve conter os seguintes itens:

 

>  Identificação do paciente (titular ou dependente);

>  Assinatura, nome e CRM legíveis e especialidade do profissional, com carimbo ou impressão no receituário;

>  Data do atendimento médico;

>  Identificação do medicamento (por substância ativa ou farmacológica);

>  Quantidade prescrita de remédio;

>  Informação do médico no caso de medicamento de uso contínuo;

>  Detalhamento da dosagem;

>  Para medicamentos de tratamentos neurológicos, de câncer de próstata ou de mama será necessária apresentação do relatório médico com a hipótese de diagnóstico. E, caso seja necessário, deverão vir anexados os exames complementares. Exemplo: Exame laboratorial, exame de densitometria óssea, etc.

>  Data legível e sem rasura.

É necessária a apresentação da carteira do plano de saúde da Assefaz, o documento de identificação e a receita médica. Lembrando que a retenção da receita médica/odontológica é obrigatória na aquisição de medicamentos controlados, inclusive antibióticos, segundo as normas da ANVISA.

A Assefaz mantém, em diversas localidades do país, uma completa estrutura de lazer, com espaços específicos e adequados para a recreação e prática desportiva. São mais de 20 clubes e mais de 10 pousadas.

Têm acesso aos clubes os beneficiários da Assefaz que pagam a contribuição mensal integral.

Nas pousadas, os beneficiários que pagam a contribuição mensal integral contam com excelentes descontos nas diárias, bem abaixo do preço praticado no mercado.
 
Cada Centro de Lazer tem um Conselho Deliberativo, formado pelo Representante Local, por um membro beneficiário e pelo gerente estadual/local da Assefaz.

Em algumas localidades em que a Assefaz não tem centro de lazer, o serviço é oferecido por meio de convênios com outras instituições. Verifique junto à gerência estadual ou local mais próxima.
 

O pagamento da Contribuição Mensal dá o direito ao membro beneficiário de usufruir os benefícios oferecidos pela Fundação - entre os quais a assistência à saúde. Atualmente, essa assistência abrange não só os planos de saúde, como também, programas de prevenção de doenças e promoção de saúde, descontos em estabelecimentos comerciais, etc.

Todos esses programas são financiados por estes recursos e não estão incluídos no cálculo atuarial que define o valor das mensalidades dos planos de saúde. Esta contribuição também é utilizada no atendimento das despesas administrativas da Fundação.

Como se vê, os programas de lazer, em que se inclui a manutenção dos clubes e pousadas, não é a única destinação da Contribuição Mensal.

 

1º. Portaria MPOG Nº 05/2010

“Art. 4º Para fins desta Portaria, são beneficiários do plano de assistência à saúde:

I - na qualidade de servidor, os inativos e os ocupantes de cargo efetivo, de cargo comissionado ou de natureza especial e de emprego público, da Administração Pública Federal direta, suas autarquias e fundações;

II - Dependentes:

a) o cônjuge, o companheiro ou a companheira na união estável;

b) o companheiro ou a companheira na união homoafetiva, obedecidos os mesmos critérios adotados para o reconhecimento da união estável;

c) a pessoa separada judicialmente, divorciada, ou que teve a sua união estável reconhecida e dissolvida judicialmente, com percepção de pensão alimentícia;

d) os filhos e enteados, solteiros, até 21 (vinte e um) anos de idade ou, se inválidos, enquanto durar a invalidez;

e) os filhos e enteados, entre 21 (vinte e um) e 24 (vinte e quatro) anos de idade, dependentes economicamente do servidor e estudantes de curso regular reconhecido pelo Ministério da Educação;

f) o menor sob guarda ou tutela concedida por decisão judicial, observado o disposto nas alíneas "d" e "e"; e

III - pensionistas de servidores de órgãos ou entidades do SIPEC.”

 

Beneficiários vinculados a Convênios Empresariais (Órgãos – incluindo-se os empregados da Assefaz):

    > No ato do desligamento, exoneração ou aposentadoria, o Órgão em que o servidor está vinculado ou o servidor/beneficiário deverá comunicar formalmente a Assefaz, para avaliação das possibilidades e do tempo de permanência, conforme disciplinado pela ANS RN nº 279 de novembro de 2011.

Do ex-empregado Demitido ou Exonerado sem Justa Causa:

    > É assegurado ao ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa que contribuiu para produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do artigo 1º da Lei nº 9.656, de 1998, contratados a partir de 2 de janeiro de 1999, em decorrência de vínculo empregatício, o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. Parágrafo único. O período de manutenção a que se refere o caput será de 1/3 (um terço) do tempo de permanência em que tenha contribuído para os produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do artigo 1º da Lei nº 9.656, de 1998, ou seus sucessores, com um mínimo assegurado de 6 (seis) e um máximo de 24 (vinte e quatro) meses na forma prevista no artigo 6º desta Resolução.

Do Ex-Empregado Aposentado

    > É assegurado ao ex-empregado aposentado que contribuiu para produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do artigo 1º da Lei nº 9.656, de 1998, contratados a partir de 2 de janeiro de 1999, em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de 10 (dez) anos, o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. Parágrafo único. É assegurado ao ex-empregado aposentado que contribuiu para planos privados de assistência à saúde, no mesmo plano privado de assistência à saúde ou seu sucessor por período inferior ao estabelecido no caput, o direito de manutenção como beneficiário, à razão de 1 (um) ano para cada ano de contribuição, desde que assuma o seu pagamento integral.

 

Beneficiários vinculados a Convênios Coletivo por Adesão (Associações e Sindicados):

     > No ato da desfiliação da Associação ou Sindicato no qual o associado está ligado, automaticamente perde-se o direito de permanência como beneficiário de qualquer dos produtos da Assefaz. Esta comunicação poderá ocorrer de por meio do Convênio e ou pelo próprio beneficiário. Ressaltamos que, as dividas existentes serão cobradas até a quitação total. 

Sim. Na hipótese de apresentação de declaração em separado, são dedutíveis as despesas com plano de saúde relativas ao tratamento do declarante e de dependentes incluídos na declaração, cujo ônus financeiro tenha sido suportado por um terceiro, se este for integrante da entidade familiar.

(Constituição Federal de 1988, art's. 226 e 229; Lei nº 10.406, de 10 de janeiro de 2002 - Código Civil, art's. 1.565, 1566 e 1.579; Lei nº 9.250, de 26 de dezembro de 1995, art's. 8º, inciso II, alínea “a”, e § 2º, incisos de I a IV, e 35; e Instrução Normativa RFB nº 1.500, de 29 de outubro de 2014, art. 100, § 1º).

> Débito em Conta Corrente:
Banco do Brasil (vencimento no 2º dia útil de cada mês).
Caixa Econômica Federal (vencimento no 2º dia útil de cada mês).

> Boleto Bancário:
Vencimento no dia 10 de cada mês.
 

No Programa de Assistência Domiciliar (PAIC; o pagamento da coparticipação é gradativo: isenção no 1º mês de utilização dos serviços, 10% no 2º mês, 20% no 3º mês e  30% do 4º mês em diante, como teto, enquanto o paciente for atendido pelo Programa. O Programa atende a todos os tipos de planos.
 

Nos atendimentos AMBULATORIAIS sem internação – incide a cobrança de 30% no valor pago pela Assefaz ao Prestador, com o limitador por evento, de acordo com cada convênio. 

 

Nos atendimentos HOSPITALAR COM INTERNAÇÃO SUPERIOR A 12 HORAS, por período ininterrupto – a cobrança será num valor fixo por internação - de acordo com cada convênio.

 

Nos atendimentos HOSPITALAR COM INTERNAÇÃO INFERIOR A 12 HORAS, a cobrança será num valor fixo de 50% o do valor fixado por internação - de acordo com cada convênio.

 

A soma dos valores dos atendimentos realizados dentro do mês – serão cobrados dentro do limitador financeiro mensal fixo, independentemente do valor da dívida total, de acordo com cada convênio, ultrapassado o valor do limitador mensal – o resto vira saldo para cobrança/pagamento no mês no seguinte, até o saldo zerar. 

 

As tabelas estão disponíveis no site no link Notícias > Perguntas e Respostas Reajuste 2016

Sim, existe. Seguem abaixo os produtos disponíveis:


> PLUS DENTAL - trata-se de um produto com cobertura Exclusivamente Odontológica, contudo, ele está suspenso pela ANS, com inclusão permitida somente para os dependentes diretos do titular - o novo cônjuge e filhos.
> ASSEFAZ DIAMANTE - trata-se de um produto com a cobertura ambulatorial + hospitalar com obstetrícia + odontológica.

Para os casos abaixo, conforme previsão legal, não há necessidade do cumprimento dos prazos de carência:

-      O recém-nascido, filho natural ou adotivo do contratante ou de seu dependente inscrito no mesmo plano, desde que a inscrição ocorra no prazo de até 30 (trinta) dias do nascimento ou da adoção, ou ainda menor sob guarda provisória concedida em processo de adoção, até 30 (trinta) dias após a concessão da guarda, que dever ser renovada anualmente.

-      O cônjuge do contratante, desde que sua inscrição ocorra no prazo de até 30 dias após o casamento. O companheiro (a), comprovada a coabitação, no prazo de até 30 dias após emissão da Declaração de Coabitação, expedida por cartório.

-      O companheiro(a) de união homoafetiva, comprovada a coabitação, no prazo de até 30 dias após emissão da Declaração de Coabitação, expedida por cartório.

-      O servidor recém-empossado, desde que a inscrição ocorra no prazo de até 30 dias da data da posse.


Nas demais adesões, deverão ser observados os seguintes prazos de carência:

-      24h (vinte e quatro horas) para atendimentos de urgência e emergência;

-      30 (trinta) dias para consultas médicas e exames complementares básicos;

-      180 (cento e oitenta) dias para os demais procedimentos, bem como para internações clínicas ou cirúrgicas, exames e procedimentos especiais;

-      300 (trezentos) dias para partos a termo; e

-      24 (meses) – para CPT.


Carência odontológica:

-      24h (vinte e quatro) horas para atendimentos de urgência e emergência;

-      60 (sessenta) dias para assistência preventiva;

-      90 (noventa) dias para Dentística restauradora e Odontopediatria;

-      120 (cento e vinte) dias para Cirurgia Oral Menor;

-      180 (cento e oitenta) dias para Endodontia, Periodontia e Próteses.

Conforme Resolução CFM 2.005/2012 as especialidades reconhecidas para pagamento integral na ausência de rede credenciada são:

>  Acupuntura

>  Alergia e Imunologia

>  Anestesiologia

>  Angiologia

>  Cancerologia

>  Cardiologia

>  Cirurgia Cardiovascular

>  Cirurgia da Mão

>  Cirurgia de Cabeça e Pescoço

>  Cirurgia do Aparelho Digestivo

>  Cirurgia Geral

>  Cirurgia Pediátrica

>  Cirurgia Plástica

>  Cirurgia Torácica

>  Cirurgia Vascular

>  Clínica Médica

>  Coloproctologia

>  Dermatologia

>  Dermatologia

>  Endocrinologia e Metabologia

>  Endoscopia

>  Gastroenterologia

>  Genética Médica

>  Geriatria

>  Ginecologia e Obstetrícia

>  Hematologia e Hemoterapia

>  Homeopatia

>  Infectologia

>  Mastologia

>  Medicina de Família e Comunidade

>  Medicina do Trabalho

>  Medicina de Tráfego

>  Medicina Esportiva

>  Medicina Física e Reabilitação

>  Medicina Intensiva

>  Medicina Legal e Perícia Médica

>  Medicina Nuclear

>  Medicina Preventiva e Social

>  Nefrologia

>  Neurocirurgia

>  Neurologia

>  Nutrologia

>  Oftalmologia

>  Ortopedia e Traumatologia

>  Otorrinolaringologia

>  Patologia

>  Patologia Clínica/Medicina Laboratorial

>  Pediatria

>  Pneumologia

>  Psiquiatria

>  Radiologia e Diagnóstico por Imagem

>  Radioterapia

>  Reumatologia

>  Urologia

Não cabe o pagamento de reembolso integral para subespecialidades, uma vez que elas são derivadas da área de atuação principal do profissional médico. Portanto, se houver rede credenciada em sua localidade e o beneficiário optar, por livre escolha, por um especialista não credenciado, o reembolso não será integral.

>  Nota Fiscal/Recibo original, emitida pelo Prestador de Serviços, com a discriminação do atendimento e a data de sua realização.

>  O recibo deverá ser emitido em nome do assistido dependente ou titular, ou do responsável pelo pagamento da despesa (desde que conste o nome do paciente/beneficiário no corpo do recibo) devendo constar o CRO e o CPF do Prestador, carimbo e assinatura (Conforme IN da Receita Federal nº 1.075/10 – DMED).

>  A Nota Fiscal deverá ser emitida em nome do assistido dependente ou titular, ou do responsável pelo pagamento da despesa (desde que conste o nome do paciente/beneficiário no corpo da nota) devidamente liquidada; conter o CNPJ, carimbo de recebimento, data e a assinatura (Conforme IN da Receita Federal
nº 1.075/10 – DMED).

>  Plano de tratamento com especificação e o detalhamento de todo o procedimento realizado.

>  Radiografia inicial e final nos casos de tratamentos endodônticos, cirúrgicos das estruturas ósseas e/ou dentárias ou próteses.

>  Nos casos de internação hospitalar, Nota Fiscal original devidamente liquidada, contendo o CNPJ do hospital que prestou o atendimento, a data e o procedimento realizado.

>  Conta hospitalar com a discriminação de cada item que a compõe: diárias, taxas, gasoterapia, materiais, medicamentos, exames e demais serviços prestados. Em caso de implante (s) de materiais especiais, deve ser apresentada a Nota Fiscal do material usado e o lacre.

>  Cópia do Relatório Cirúrgico e do Boletim Anestésico e prontuário do paciente quando este ou o responsável o autorizar, para os esclarecimentos que se fizerem necessários.

Para consultas:

 

>  Recibo ou nota fiscal (CPF ou CNPJ, respectivamente) contendo o nome do paciente, valor cobrado, procedimento realizado, data de emissão e nome, CRM e especialidade do médico. No recibo, deverá conter a assinatura do médico. A nota fiscal deve conter data e assinatura de quem recebeu o pagamento.

 

Para procedimentos (Exames laboratoriais, radiológicos, fisioterapias, psicoterapias, acupuntura):

 

>  Recibo ou nota fiscal (CPF ou CNPJ, respectivamente) contendo nome do paciente, valor cobrado, procedimento realizado, data de emissão e nome, CRM e especialidade do médico. O recibo deve constar CPF e assinatura do médico. A nota fiscal deve conter data e assinatura de quem recebeu o pagamento.

> Pedido médico, contendo nome do paciente, procedimento a ser realizado, indicação clínica, plano terapêutico, data do pedido e nome, especialidade, CRM e assinatura do médico assistente/solicitante.

>  Relatório de evolução de tratamento, contendo nome do paciente, procedimento realizado, indicação clínica, evolução do plano terapêutico, data de realização de cada sessão, data de emissão carimbo e assinatura do profissional. O relatório deverá ser apresentado para fisioterapias e/ou tratamento seriado, a cada dez sessões.

 

Para SADT - procedimentos serviços auxiliares de diagnóstico e tratamento:

 

>  Recibo ou Nota Fiscal original, emitida pelo prestador de serviços profissional/entidade, com a discriminação do atendimento e a data de sua realização;

>  Recibo deverá ser emitido em nome do beneficiário, dependente ou titular, ou do responsável pelo pagamento da despesa (desde que conste o nome do paciente/beneficiário no corpo do recibo/ NF) e conter a especialidade, o registro no respectivo Conselho de Classe, CPF, com carimbo e assinatura do Prestador (conforme IN da Receita Federal nº 1075/10 - DMED);

>  Relatório médico do profissional assistente, com a justificativa da necessidade da realização dos procedimentos, a hipótese diagnosticada e o plano de tratamento, quando for o caso.

>  Nos casos de fisioterapias e/ou tratamento seriado (Psicoterapias, Acupuntura, Terapia Ocupacional e Nutricionista.). Deverá constar a solicitação médica do profissional assistente, o relatório médico do profissional executante, com a justificativa e a necessidade da realização dos procedimentos, a hipótese diagnosticada, o plano de tratamento, o relatório das sessões realizadas com assinaturas e carimbo do profissional executante e a assinatura do beneficiário contendo as datas da realização das sessões, o relatório de evolução de tratamento, e a evolução do plano terapêutico que deverá ser apresentado para fisioterapias e/ou tratamento seriado, a cada dez sessões.

 

Para tratamento oncológico (quimioterapias, radioterapias):

 

>  Pedido médico e/ou relatório médico, contendo nome do paciente, procedimento a ser realizado, indicação clínica, plano terapêutico, data do pedido, assinatura do médico assistente/solicitante e laudos dos exames pertinentes (anatomopatológico e imunohistoquímica).

 

Para tratamento cirúrgico - cobrança exclusiva de honorário médico (cirurgião, auxiliar, anestesista e pediatra):

 

>  Recibo ou nota fiscal, contendo o nome do paciente, valor cobrado, procedimento realizado, data de emissão e nome, CRM e especialidade do médico. No recibo, deve constar o CPF e a assinatura do médico.

>  Pedido médico e/ou relatório médico, contendo nome do paciente, procedimento realizado, indicação clínica, carimbo e assinatura do profissional.

>  Cópias do Boletim Anestésico e do Relato Cirúrgico.

 

Para tratamento clínico ou cirúrgico (visitas, quimioterapias, radioterapias etc):

 

>  Nota fiscal ou recibo, contendo nome do paciente, valor cobrado, procedimento realizado, data de emissão e nome, CRM e especialidade do médico. No recibo, devem constar o CPF e a assinatura do médico.

>  Pedido médico e/ou relatório médico, contendo nome do paciente, procedimento a ser realizado, indicação clínica, plano terapêutico, data do pedido e nome, especialidade, CRM e assinatura do médico assistente/solicitante.

>  Cópia do prontuário referente ao procedimento realizado, contendo as prescrições e evoluções médicas e de enfermagem sobre o paciente.

>  Relatório analítico da conta, contendo quantidade e valor, unitário e total, dos serviços prestados (diárias, taxas, materiais e medicamentos).

>  Cópia do Boletim Anestésico e cópia do Relato Cirúrgico (ambos exclusivos para procedimentos cirúrgicos).

 

Para os serviços médico-hospitalares ou cobrança de honorário médico cirúrgicos:

 

>  Nota Fiscal/Recibo original, emitida pelo prestador de serviços, com a discriminação do atendimento e a data de sua realização;

>  Recibos originais dos profissionais que atenderam o paciente, constando a especialidade, registro no respectivo Conselho de Classe e CPF, com carimbo e assinatura ou Nota Fiscal quando os profissionais prestadores dos serviços estiverem organizados como pessoa jurídica (conforme IN da Receita Federal nº 1075/10 - DMED);

>  Relatório médico do profissional assistente, contendo a justificativa da necessidade de internação, bem como a discrição do quadro clínico, hipótese diagnosticada e outras informações pertinentes, além da necessidade da intervenção de outros profissionais;

>  Conta hospitalar com a discriminação de cada item que a compõe: Diárias, Taxas, Gasoterapia, materiais, medicamentos, exames e demais serviços prestados. Em caso de implante(s) de órteses(s), prótese(s) ou material (is) especial (is) deve ser apresentada a Nota Fiscal do material usado.

>  Cópia do relatório Cirúrgico e do Boletim Anestésico, no caso de internação cirúrgica e, ainda, prontuário do paciente quando ele o autorizar, para os esclarecimentos que se fizerem necessários;

>  No caso de reembolso de despesas com componentes hemoterápicos, deve ser apresentada a solicitação, prescrição médica, checagem do uso com data, hora e assinatura.

>  Nos casos de remoção de paciente, deverá ser encaminhada uma solicitação médica com a justificativa do médico assistente.

 

O beneficiário deverá apresentar os documentos abaixo, originais e sem rasuras:

>  Receituário médico;

>  Nota ou cupom fiscal de compra do medicamento;

>  Relatório médico, quando necessário;

> Formulário de solicitação do reembolso de medicamento, devidamente preenchido e assinado, fornecido pela Assefaz.

     O Receituário Médico deve conter:

>  Nome completo do paciente;

>  Identificação do medicamento (dose, posologia, via de administração);

>  Duração do tratamento (período de tempo no qual o medicamento deverá ser utilizado);

>  A expressão “Uso Contínuo”, em caso de medicamento de longo período;

>  Data do atendimento (dia, mês e ano);

>  Identificação do médico assistente (nome, assinatura, CRM legível, especialidade médica, sob qualquer forma de impressão ou mediante carimbo);

>  Relatório médico em anexo, em caso de medicamento de uso contínuo ou psicotrópico (atua no sistema nervoso).

     A nota ou cupom fiscal, por sua vez, deve conter:

>  Para cada medicamento, o nome, dosagem e quantidade adquirida;

>  Valor pago por cada medicamento adquirido;

>  Total pago;

>  Data da compra.

Obs.: É muito importante a observação da validade da emissão da Nota Fiscal contábil.

Não são reembolsados pela Assefaz:

 

>  Fitoterápicos sem registro na Anvisa;

>  Produtos sem registro na Anvisa;

>  Produtos indicados para procedimentos e patologias sem cobertura contratual;

>  Produtos estrangeiros, mesmo importados e adquiridos no Brasil, exceto aqueles que possuem registro na Anvisa;

>  Cosméticos;

>  Produtos dietéticos;

>  Produtos de uso exclusivo em odontologia, exceto antibióticos, analgésicos e 

anti-inflamatórios;

>  Medicamentos de uso exclusivo hospitalar;

>  Medicamentos registrados na Anvisa como nutrientes e produtos alimentares;

>  Produtos para fins experimentais e diagnósticos;

>  Produtos indicados para fins diferentes daqueles previstos em seu registro na Anvisa;

>  Produtos indicados para reposição hormonal à base de testosterona, exceto para pacientes prostatectomizados ou pós-neoplasia de testículo;

>  Complexos vitamínicos e sais minerais, com exceção para tratamento de insuficiência renal crônica, pós operatório de gastroplastia, doenças da tireóide e paratireóide, desnutrição associada a terapias oncológicas, patologias cardíacas com perda de potássio;

>  Tratamentos ortomoleculares;

>  Vacinas não reconhecidas pelo órgão governamental e/ou sem registro na Anvisa;

>  Imunoterapias e vacinas dessensibilizantes;

>  Vacinas disponíveis na rede pública, seus similares e outras que apresentem a mesma indicação médica;

>  Medicamentos antitabagistas e anticoólicos.