Procedimentos
Serão reembolsados os procedimentos médicos, ambulatoriais, hospitalares e odontológicos constantes do rol de eventos e procedimentos da ANS codificados na Terminologia Unificada de Serviços de Saúde (TUSS) respeitadas às coberturas especificadas nos Planos ofertados pela Fundação Assefaz:
- Quando o serviço for realizado em localidade onde não houver contratado habilitado para prestar o atendimento, dentro do território nacional.
- Em situações excepcionais, tais como: paralisação do atendimento pela rede contratada ou interrupção do mesmo em determinadas especialidades.
- Em situações de urgência/emergência, quando o serviço não for realizado em prestador integrante da rede assistencial.
Reembolso livre escolha é a opção do beneficiário na utilização de serviços médicos, hospitalares e odontológicos realizados por intermédio de rede particular não credenciada à Assefaz, o qual que arcará com o pagamento das despesas, sendo ressarcido posteriormente mediante a apresentação do documento fiscal.
Para esta condição as tabelas a serem utilizadas para o cálculo do valor de reembolso de procedimentos médicos será a CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos) – 5ª Edição plena.
Serão reembolsados, somente, os procedimentos cobertos pelo plano de saúde, estando condicionados à observância das seguintes exigências:
- Períodos de carência;
- Mecanismos de regulação e procedimentos cobertos pelo plano;
- Limites de utilização; e
- Especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina
A Assefaz não se responsabilizará pelas despesas não previstas no Rol da ANS, realizadas pelo beneficiário titular, dependentes e agregados inscritos no plano.
Medicamentos
A concessão do reembolso de medicamentos está prevista para os Membros Beneficiários inscritos nos planos Rubi e Diamante, que possuem em seu regulamento a cobertura extra rol para medicamentos.
Quando o beneficiário adquirir medicamentos alopáticos, homeopáticos, fórmulas farmacêuticas, fitoterápicos para os produtos de saúde que preveem esse tipo de cobertura em seus contratos, Assefaz Diamante e Assefaz Rubi, ele terá 50% (cinquenta por cento) de subsídio nas despesas apresentadas.