Reembolso

Procedimentos

Serão reembolsados os procedimentos médicos, ambulatoriais, hospitalares e odontológicos constantes do rol de eventos e procedimentos da ANS codificados na Terminologia Unificada de Serviços de Saúde (TUSS) respeitadas às coberturas especificadas nos Planos ofertados pela Fundação Assefaz: 

• Quando o serviço for realizado em localidade onde não houver contratado habilitado para prestar o atendimento, dentro do território nacional.
• Em situações excepcionais, tais como: paralisação do atendimento pela rede contratada ou interrupção do mesmo em determinadas especialidades.
• Em situações de urgência/emergência, quando o serviço não for realizado em prestador integrante da rede assistencial. 

Reembolso livre escolha é a opção do beneficiário na utilização de serviços médicos, hospitalares e odontológicos realizados por intermédio de rede particular não credenciada à Assefaz, o qual que arcará com o pagamento das despesas, sendo ressarcido posteriormente mediante a apresentação do documento fiscal.

Para esta condição as tabelas a serem utilizadas para o cálculo do valor de reembolso de procedimentos médicos será a CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos) – 5ª Edição plena.
Serão reembolsados, somente, os procedimentos cobertos pelo plano de saúde, estando condicionados à observância das seguintes exigências:

• Períodos de carência;
• Mecanismos de regulação e procedimentos cobertos pelo plano;
• Limites de utilização; e
• Especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina

A Assefaz não se responsabilizará pelas despesas não previstas no Rol da ANS, realizadas pelo beneficiário titular, dependentes e agregados inscritos no plano.

Medicamentos 

A concessão do reembolso de medicamentos está prevista para os Membros Beneficiários inscritos nos planos Rubi e Diamante, que possuem em seu regulamento a cobertura extra rol para medicamentos.

Quando o beneficiário adquirir medicamentos alopáticos, homeopáticos, fórmulas farmacêuticas, fitoterápicos para os produtos de saúde que preveem esse tipo de cobertura em seus contratos, Assefaz Diamante e Assefaz Rubi, ele terá 50% (cinquenta por cento) de subsídio nas despesas apresentadas.

Presencial

As requisições de reembolso pelos beneficiários da capital serão recebidas no atendimento presencial (balcão de atendimento) das Gerências Regionais e Postos, onde a documentação será analisada. Não será recebida a requisição de reembolso no caso de documentação incompleta.

Para os casos de requisição por meio de representante legal, será exigida a apresentação de procuração legal, registrada em cartório, dando claros poderes de requerer e receber o reembolso ao requisitante.

Via Correios

Os reembolsos requisitados pelos beneficiários do interior serão recebidos através dos Correios ou malote e sofrerão conferência completa da documentação. Caso esteja incompleta, toda a documentação será devolvida, por carta com aviso de recebimento (AR).

• Requisição de Reembolso - Medicamento
• Requisião de Reembolso - Procedimento

Como solicitar o reembolso

A documentação necessária para abertura de protocolo deverá ser entregue em um dos postos de atendimento ou Gerência Estadual. Os locais que não possuir um posto de atendimento, o membro beneficiário deverá encaminhar via correio para a Gerência Estadual.

Para se habilitar ao reembolso, deverá apresentar à ASSEFAZ os seguintes documentos originais e sem rasuras:

a) Receita médica.

b) Nota fiscal.

c) Relatório médico, quando necessário.

Prazos para solicitação

• Para medicamentos, fórmulas farmacêuticas e vacinas, o prazo máximo para solicitação do reembolso é de 60 dias (sessenta dias), a contar da data de aquisição do produto; e
• Para consultas, procedimentos e exames, a solicitação do reembolso será no prazo máximo de 12 (doze) meses, contados da data do evento (emissão da nota fiscal ou do recibo).

O reembolso será efetuado pela Assefaz em até 30 (trinta) dias, a contar da entrega de todos os documentos necessários á formalização do processo.

O beneficiário poderá recorrer dos valores apresentando os novos argumentos ou documentos que possam alterar a análise do processo ou esclarecer as dúvidas existentes, no prazo de 30 dias corridos. Esse prazo será contado a partir da data de recebimento da notificação (quando o documento for entregue pessoalmente).

Receita Médica

O receituário apresentado deverá obrigatoriamente conter:

• Nome completo do paciente por extenso e sobrenome que possa distinguir de possíveis homônimos.
• Identificação do médico assistente (nome, assinatura, CRM ou CRO legível e especialidade profissional, sob qualquer forma de impressão).
• Carimbo do médico assistente com a respectiva assinatura.
• Data do atendimento (dia, mês e ano).
• Identificação dos medicamentos prescritos (nome dos fármacos com as respectivas dosagens).

Nota Fiscal ou Cupom Fiscal

A nota fiscal ou cupom fiscal devem estar obrigatoriamente preenchidos com as seguintes informações:

• Nome e quantidade dos medicamentos adquiridos.
• Valor pago para cada medicamento adquirido (caso tenha desconto, preferencialmente, ele deve estar especificado na nota fiscal/cupom fiscal).
• Valor pago total.
• Data da compra.
• CNPJ do estabelecimento que efetuou a venda.

Exames comprobatórios, quando for preciso, e Relatório médico.

Observação: A rasura ou adulteração de qualquer dos documentos acima citados impedirão o reembolso.

A concessão do reembolso de vacinas está prevista para os membros beneficiários inscritos nos planos Rubi e Diamante, que possuem em seu regulamento a cobertura extra rol para vacinas.O reembolso das despesas com vacina corresponderá aos valores constantes da Tabela Assefaz de Vacina, disponibilizada no site da Fundação.

A Fundação Assefaz não oferece cobertura para as seguintes vacinas:

• Vacinas não constante da referida tabela.
• Vacinas não reconhecidas pelo órgão oficial governamental e/ou sem registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
• Vacinas imunoterápicas e vacinas dessensibilizantes.
• Vacinas disponíveis na rede pública, suas similares e outras que apresentam a mesma indicação.

É necessário, para a solicitação de reembolso de vacinas, apresentar pedido médico e nota fiscal/cupom fiscal.

TABELA DE VACINA

Para os medicamentos adquiridos na Drogaria Vitabel (pelo sistema autorizador web), com desconto de 50% do subsídio no ato da compra, há necessidade de apresentar:

• Receita Médica;
• Cartão de Identificação do Beneficiário;
• Exames complementares; e
• Relatório Médico.

Observação: Quando a compra for realizada na Drogaria Vitabel, não caberá a solicitação de reembolso.

Para Consultas

• Recibo ou nota fiscal originais ou eletrônicos emitidas pelo profissional/entidade, com a discriminação do atendimento e a data de sua realização, em obediência à Instrução Normativa da Receita Federal n° 1075/10 (DMED).
• O recibo deve ser emitido em nome do beneficiário, dependente ou titular, ou do responsável pelo pagamento da despesa (desde que conste o nome do paciente/beneficiário no corpo do recibo) e conter a especialidade do profissional, o registro no respectivo Conselho de Classe, o CPF, o carimbo, a data e a assinatura do prestador.
• A nota fiscal deve ser emitida em nome do beneficiário dependente ou titular, ou do responsável pelo pagamento da despesa (desde que conste o nome do paciente/beneficiário no corpo da nota) devidamente liquidada, e deve conter o CNPJ, o carimbo de recebimento, a data, a assinatura e a especialidade e o registro no respectivo Conselho de Classe.

Para Exames Serviço de Apoio Diagnóstico Terapêutico (SADT)

• Recibo ou nota fiscal originais ou eletrônicos emitidos pelo prestador de serviços, com a discriminação do atendimento e a data de sua realização.
• O recibo deve ser emitido em nome do beneficiário, dependente ou titular, ou do responsável pelo pagamento da despesa (desde que conste o nome do paciente/beneficiário no corpo do recibo) e conter a especialidade, o registro no respectivo Conselho de Classe, o CPF, o carimbo, a data e assinatura do prestador.
• A nota fiscal deve ser emitida em nome do beneficiário, dependente ou titular, ou do responsável pelo pagamento da despesa (desde que conste o nome do paciente/beneficiário no corpo da nota) devidamente liquidada, e deve conter o CNPJ, o carimbo de recebimento, a data, a assinatura e a especialidade e o registro no respectivo Conselho de Classe.
• A solicitação médica, o relatório do profissional assistente com justificativa da necessidade da realização do(s) procedimento(s).

Serviços Médico-Hospitalares

• Nota fiscal original ou eletrônica emitida pelo prestador de serviços, com a discriminação do atendimento e a data de sua realização.
• Recibos originais dos profissionais que atenderam ao paciente, constando a especialidade, o registro nos respectivos Conselhos de Classe e o CPF, com carimbo e assinatura, ou nota fiscal quando os profissionais prestadores dos serviços estiverem organizados como pessoa jurídica.
• Relatório do médico assistente contendo a justificativa da necessidade de internação, bem como descrição do quadro clínico, hipótese diagnóstica e outras informações pertinentes, além da necessidade da intervenção de outros profissionais, quando for o caso.

Conta-hospitalar com discriminação de cada item que a compõe:

a) Diárias, taxas, gasoterapia, materiais, medicamentos, exames e demais serviços prestados. Em caso de implante(s) de órtese(s), prótese(s) ou material(s) especial(s), deve ser apresentada nota fiscal do material usado.

b) No caso de reembolso de despesas com componentes hemoterápicos, devem ser apresentadas a solicitação, a prescrição médica, a checagem do uso com data, a hora e a assinatura.

c) Cópia do relatório cirúrgico e do boletim anestésico, no caso de internação cirúrgica e, ainda, prontuário do paciente quando ele o autorizar, para os esclarecimentos que se fizerem necessários.

Serviços Anestésico

• Nota fiscal original ou eletrônica emitida pelo prestador de serviços, com a discriminação do atendimento e a data de sua realização.
• Boletim anestésico, relatório cirúrgico e  cópia do registro dos procedimentos anestésico, constando carimbo e assinatura do profissional.

Para a Assistência Odontológica

• Recibo ou nota fiscal originais, emitidos pelo prestador de serviços, com discriminação do atendimento e data de sua realização.
• O recibo deve ser emitido em nome do beneficiário dependente ou titular, ou do responsável pelo pagamento da despesa (desde que conste o nome do paciente/beneficiário no corpo do recibo) devendo constar o CRO e o CPF do prestador, o carimbo, a data e a assinatura.
• A nota fiscal deve ser emitida em nome do assistido dependente ou titular, ou do responsável pelo pagamento da despesa (desde que conste o nome do paciente/beneficiário no corpo da nota) devidamente liquidada, conter o CNPJ, o carimbo de recebimento, a data, a assinatura e constar o CRO do respectivo profissional.
• Plano de tratamento com a especificação e o detalhamento de todo o procedimento realizado.
• Radiografia inicial e final nos casos de tratamentos endodônticos, cirúrgicos das estruturas ósseas e/ou dentárias ou próteses.
• Nos casos de internação hospitalar, a nota fiscal original devidamente liquidada, contendo o CNPJ do hospital que prestou o atendimento, a data e o procedimento realizado.

Conta-hospitalar com discriminação de cada item que a compõe:

a) Diárias, taxas, gasoterapia, materiais, medicamentos, exames e demais serviços prestados. Em caso de implante(s) de materiais especiais, deve ser apresentada nota fiscal do material usado.

b) Cópia do relatório cirúrgico e do boletim anestésico e prontuário do paciente quando este ou o responsável o autorizar, para os esclarecimentos que se fizerem necessários.

No caso de urgência/emergência, há necessidade de acrescentar o “relatório médico/odontológico circunstanciado”, comprovando a necessidade do atendimento urgência/emergência.

Para tratamento seriado

Consideram-se as seguintes especialidades:

• Fisioterapia.
• Acupuntura.
• Psicoterapia.
• Fonoaudiologia.
• Terapia Ocupacional.

 São obrigatórias as seguintes informações no recibo ou Nota Fiscal:

• Quantidade total de sessões realizadas.
• Discriminação das datas de cada sessão do procedimento realizado.
• Pedido Médico.
• Relatório da evolução do paciente.
• Assinaturas do paciente e/ou responsável, e do profissional executante a cada sessão confirmando o atendimento.

Estão excluídos de cobertura os medicamentos e produtos enquadrados nos seguintes grupos:

a) Produtos sem registro na Anvisa.

b) Produtos indicados para procedimentos e/ou patologias sem cobertura contratual.

c) Cosméticos.

d) Produtos dietéticos.

e) Produtos odontológicos.

f) Medicamentos de uso exclusivo hospitalar.

g) Medicamentos registrados na Anvisa como nutrientes e produtos alimentares.

h) Medicamentos para fins diagnósticos.

i) Produtos em fase experimental.

j) Produtos indicados para fins diversos daqueles previstos em seu registro na Anvisa.

k) Produtos contraceptivos, anticoncepcionais e anovulatórios, com exceção dos casos previstos para tratamento de Endometriose.

       l) Produtos indicados para reposição hormonal à base de testosterona, exceto para pacientes prostatectomizados, ou pós-neoplasia de testículo, ou ainda, exame laboratorial comprovando a deficiência/insuficiência do hormônio.

m) Vacina não reconhecida pelo órgão governamental e/ou sem registro na Anvisa.

n) Vacinas disponíveis na rede pública, seus similares e outras que apresentem a mesma indicação médica.

o) Imunoterapias e vacinas dessensibilizantes.

Medicamentos de Uso Contínuo

As receitas e os relatórios do médico assistente, bem como os pareceres concernentes às medicações de uso contínuo, terão validade máxima de 12 (doze) meses, a contar da data da prescrição, sendo aceita a cópia da receita, conferida com a original, no ato da entrega da documentação para ser protocolada.

Medicamentos Neurológicos

Para os medicamentos com indicação neurológica, adquiridos mediante receituário especial (Portarias 27 e 28 da Anvisa), devem ser anexados ao processo o relatório do médico assistente e a cópia da receita, uma vez que a via original fica retida na farmácia.

Medicamentos - Tratamento de Transtornos Mentais (distúrbios psiquiátricos)

Em relação aos medicamentos indicados para tratamento de transtornos mentais, ou seja, aqueles que requerem receituário especial (receita azul ou receita branca em duas vias), além da apresentação de relatório médico, é obrigatória a apresentação de cópia da receita, uma vez que a via original fica retida na farmácia. É necessário que, para cada pedido de reembolso, seja apresentado os documentos citados acima, a fim de garantir a continuidade do pagamento do reembolso.

Medicamentos para Obesidade 

Medicamentos alopáticos e manipulados auxiliares do tratamento emagrecedor, desde que atendidas às seguintes condições:

• Que os medicamentos possuam registro na Anvisa.
• Que os medicamentos estejam indicados para tratamento de obesidade. A indicação deve constar de sua bula e de seu registro na Anvisa.
• Relatório clínico do médico assistente quanto ao estado do obeso mórbido ou grave, informando o tempo do tratamento e do uso da medicação.
• É considerado o beneficiário que apresentar o índice de massa corpórea (IMC) igual ou superior a 40, constatado pelo médico perito da Fundação Assefaz, com base em exame clínico direto do beneficiário.
• É considerado o beneficiário que apresentar o índice de massa corpórea (IMC) igual ou superior a 30, constatado pelo médico perito da Fundação Assefaz, com base em exame clínico direto do beneficiário.
  
  

Medicamentos para Tratamento de Endometriose

Excepcionalmente serão passíveis de cobertura os medicamentos anticoncepcionais indicados para tratamento de endometriose. Para habilitar-se ao reembolso, a beneficiária/usuária deve apresentar os seguintes documentos, além daqueles previstos:

• Relatório médico.
• Laudo do exame de imagem que demonstre a patologia realizado há, no máximo, 6 (seis) meses.
  
  

Medicamentos para Tratamento de Osteoporose e Osteopenia

• Pacientes em período de menopausa.
• Com histórico de fratura osteoporótica prévia.
• Osteoporose ou Osteopenia.

Para o reembolso do medicamento, obrigatoriamente, além da documentação padrão, o beneficiário deve apresentar os seguintes documentos:

• Relatório do médico assistente.
• Laudo da densitometria óssea, demonstrando a Osteoporose ou Osteopenia.
  
  

Cosméticos e Alimentos especiais

• Serão passíveis de cobertura as substâncias registradas na Anvisa, como cosméticos, desde que sejam indicadas pelo médico assistente para tratamento e/ou prevenção de doenças, mediante apresentação do relatório.
• Serão passíveis de reembolso as despesas com as substâncias registradas na Anvisa, como alimentos, quando indicadas pelo médico assistente para tratamento ou prevenção de doenças, mediante apresentação de relatório médico e exames, justificando a utilização, sujeitos à avaliação médica da GNS.

Complexos vitamínicos e sais minerais

Apresentação de exame laboratorial comprovando insuficiência/deficiência de nutriente e/ou mineral e relatório do médico assistente.