Reembolso

A concessão do reembolso para Procedimentos está previsto para todos os planos da Fundação Assefaz, porém para Medicamentos/Fórmulas e Vacinas está prevista exclusivamente para os planos Rubi e Diamante.

• Medicamentos (Alopáticos e Homeopáticos);
• Fórmulas Farmacêuticas; e
• Vacinas (conforme a Tabela de Vacinas da Assefaz vigente), não contemplando as previstas no calendário de vacinação do Ministério da Saúde.

COMO SOLICITAR O REEMBOLSO

A documentação necessária para abertura de protocolo deverá ser entregue em um dos postos de atendimento ou Gerência Estadual. Os locais que não possuir um posto de atendimento, o membro beneficiário deverá encaminhar via correio para a Gerência Estadual.

PRAZOS PARA SOLICITAÇÃO

• Para medicamentos, fórmulas farmacêuticas e vacinas, o prazo máximo para solicitação do reembolso é de 60 dias (sessenta dias), a contar da data de aquisição do produto; e
• Para consultas, procedimentos e exames, a solicitação do reembolso será no prazo máximo de 12 (doze) meses, contados da data do evento (emissão da nota fiscal ou do recibo).

O reembolso será efetuado pela Assefaz em até 30 (trinta) dias, a contar da entrega de todos os documentos necessários á formalização do processo.

O beneficiário poderá recorrer dos valores apresentando os novos argumentos ou documentos que possam alterar a análise do processo ou esclarecer as dúvidas existentes, no prazo de 30 dias corridos. Esse prazo será contado a partir da data de recebimento da notificação (quando o documento for entregue pessoalmente), ou da data de envio do Aviso de Recebimento/AR.

  Receita Médica

 O receituário apresentado deverá obrigatoriamente conter:

•          Nome completo do paciente por extenso e sobrenome que possa distinguir de possíveis homônimos;
•          Identificação do médico assistente (nome, assinatura, CRM ou CRO legível e especialidade profissional, sob qualquer forma de impressão)
•          Data do atendimento (dia, mês e ano); e
•          Identificação dos medicamentos prescritos (nome dos fármacos com as respectivas dosagens).

 Nota Fiscal ou Cupom Fiscal

 A nota fiscal ou cupom fiscal devem estar obrigatoriamente preenchidos com as seguintes informações:

•           Nome e quantidade dos medicamentos adquiridos;
•           Valor pago para cada medicamento adquirido (caso tenha desconto, preferencialmente, ele deve estar especificado na nota fiscal/cupom fiscal);
•           Valor pago total;
•           Data da compra; e
•           CNPJ do estabelecimento que efetuou a venda.

 Exames comprobatórios, quando for preciso; e

 Relatório médico

         Observação: A rasura ou adulteração de qualquer dos documentos acima citados impedirão o reembolso.

Para os medicamentos adquiridos na Drogaria Vitabel (pelo sistema autorizador web), com desconto de 50% do subsídio no ato da compra, há necessidade de apresentar:

• Receita Médica;
• Cartão de Identificação do Beneficiário;
• Exames complementares; e
• Relatório Médico.

Observação: Quando a compra for realizada na Drogaria Vitabel, não caberá a solicitação de reembolso.

Para Consultas

• Recibo ou nota fiscal originais ou eletrônicos emitidas pelo profissional/entidade, com a discriminação do atendimento e a data de sua realização, em obediência à Instrução Normativa da Receita Federal n° 1075/10 (DMED);
• O recibo deve ser emitido em nome do beneficiário, dependente ou titular, ou do responsável pelo pagamento da despesa (desde que conste o nome do paciente/beneficiário no corpo do recibo) e conter a especialidade do profissional, o registro no respectivo Conselho de Classe, o CPF, o carimbo, a data e a assinatura do prestador; e
• A nota fiscal deve ser emitida em nome do beneficiário dependente ou titular, ou do responsável pelo pagamento da despesa (desde que conste o nome do paciente/beneficiário no corpo da nota) devidamente liquidada, e deve conter o CNPJ, o carimbo de recebimento, a data, a assinatura e a especialidade e o registro no respectivo Conselho de Classe.

Para Exames SADT

• Recibo ou nota fiscal originais ou eletrônicos emitidos pelo prestador de serviços, com a discriminação do atendimento e a data de sua realização;
• O recibo deve ser emitido em nome do beneficiário, dependente ou titular, ou do responsável pelo pagamento da despesa (desde que conste o nome do paciente/beneficiário no corpo do recibo) e conter a especialidade, o registro no respectivo Conselho de Classe, o CPF, o carimbo, a data e assinatura do prestador;
• A nota fiscal deve ser emitida em nome do beneficiário, dependente ou titular, ou do responsável pelo pagamento da despesa (desde que conste o nome do paciente/beneficiário no corpo da nota) devidamente liquidada, e deve conter o CNPJ, o carimbo de recebimento, a data, a assinatura e a especialidade e o registro no respectivo Conselho de Classe; e
• A solicitação médica, o relatório do profissional assistente com justificativa da necessidade da realização do(s) procedimento(s), a hipótese diagnóstica e o plano de tratamento assinado pelo beneficiário e carimbado pelo profissional executante, quando for o caso.

Serviços Médico-Hospitalares

• Nota fiscal original ou eletrônica emitida pelo prestador de serviços, com a discriminação do atendimento e a data de sua realização;
• Recibos originais dos profissionais que atenderam ao paciente, constando a especialidade, o registro nos respectivos Conselhos de Classe e o CPF, com carimbo e assinatura, ou nota fiscal quando os profissionais prestadores dos serviços estiverem organizados como pessoa jurídica;
• Relatório do médico assistente contendo a justificativa da necessidade de internação, bem como descrição do quadro clínico, hipótese diagnóstica e outras informações pertinentes, além da necessidade da intervenção de outros profissionais, quando for o caso.

            Conta-hospitalar com discriminação de cada item que a compõe:

a) Diárias, taxas, gasoterapia, materiais, medicamentos, exames e demais serviços prestados. Em caso de implante(s) de órtese(s), prótese(s) ou material(s) especial(s), deve ser apresentada nota fiscal do material usado;

b) No caso de reembolso de despesas com componentes hemoterápicos, devem ser apresentadas a solicitação, a prescrição médica, a checagem do uso com data, a hora e a assinatura;

c) Cópia do relatório cirúrgico e do boletim anestésico, no caso de internação cirúrgica e, ainda, prontuário do paciente quando ele o autorizar, para os esclarecimentos que se fizerem necessários.

Serviços Anestésico

• Nota fiscal original ou eletrônica emitida pelo prestador de serviços, com a discriminação do atendimento e a data de sua realização.
• Boletim anestésico, relatório cirúrgico e  cópia do registro dos procedimentos anestésico, constando carimbo e assinatura do profissional

Para a Assistência Odontológica

• Recibo ou nota fiscal originais, emitidos pelo prestador de serviços, com discriminação do atendimento e data de sua realização;
• O recibo deve ser emitido em nome do beneficiário dependente ou titular, ou do responsável pelo pagamento da despesa (desde que conste o nome do paciente/beneficiário no corpo do recibo) devendo constar o CRO e o CPF do prestador, o carimbo, a data e a assinatura;
• A nota fiscal deve ser emitida em nome do assistido dependente ou titular, ou do responsável pelo pagamento da despesa (desde que conste o nome do paciente/beneficiário no corpo da nota) devidamente liquidada, conter o CNPJ, o carimbo de recebimento, a data, a assinatura e constar o CRO do respectivo profissional;
• Plano de tratamento com a especificação e o detalhamento de todo o procedimento realizado;
• Radiografia inicial e final nos casos de tratamentos endodônticos, cirúrgicos das estruturas ósseas e/ou dentárias ou próteses;
• Nos casos de internação hospitalar, a nota fiscal original devidamente liquidada, contendo o CNPJ do hospital que prestou o atendimento, a data e o procedimento realizado.

     Conta-hospitalar com discriminação de cada item que a compõe:

a) Diárias, taxas, gasoterapia, materiais, medicamentos, exames e demais serviços prestados. Em caso de implante(s) de materiais especiais, deve ser apresentada nota fiscal do material usado.

b) Cópia do relatório cirúrgico e do boletim anestésico e prontuário do paciente quando este ou o responsável o autorizar, para os esclarecimentos que se fizerem necessários.

No caso de urgência/emergência, há necessidade de acrescentar o “relatório médico/odontológico circunstanciado”, comprovando a necessidade do atendimento urgência/emergência.

             Para tratamento seriado

Consideram-se as seguintes especialidades:

• Fisioterapia;
• Acupuntura;
• Psicoterapia;
• Fonoaudiologia; e
• Terapia Ocupacional.

           São obrigatórias as seguintes informações no recibo ou Nota Fiscal:

• Quantidade total de sessões realizadas;
• Discriminação das datas de cada sessão do procedimento realizado;
• Pedido Médico;
• Relatório da evolução do paciente; e
• Assinaturas do paciente e do profissional executante a cada sessão confirmando o atendimento.

Estão excluídos de cobertura os medicamentos e produtos enquadrados nos seguintes grupos:

a) Produtos sem registro na Anvisa;

b) Produtos indicados para procedimentos e/ou patologias sem cobertura contratual;

c) Cosméticos;

d) Produtos dietéticos;

e) Produtos odontológicos;

f) Medicamentos de uso exclusivo hospitalar;

g) Medicamentos registrados na Anvisa como nutrientes e produtos alimentares;

h) Medicamentos para fins diagnósticos;

i) Produtos em fase experimental;

j) Produtos indicados para fins diversos daqueles previstos em seu registro na Anvisa;

k) Produtos contraceptivos, anticoncepcionais e anovulatórios, com exceção dos casos previstos para tratamento de Endometriose;

l) Produtos indicados para reposição hormonal à base de testosterona, exceto para pacientes prostatectomizados, ou pós-neoplasia de testículo, ou ainda, exame laboratorial comprovando a deficiência/insuficiência do hormônio;

m) Vacina não reconhecida pelo órgão governamental e/ou sem registro na Anvisa;

n) Vacinas disponíveis na rede pública, seus similares e outras que apresentem a mesma indicação médica; e

o) Imunoterapias e vacinas dessensibilizantes.

 Medicamentos de Uso Contínuo

As receitas e os relatórios do médico assistente, bem como os pareceres concernentes às medicações de uso contínuo, terão validade máxima de 12 (doze) meses, a contar da data da prescrição, sendo aceita a cópia da receita, conferida com a original, no ato da entrega da documentação para ser protocolada.

 Medicamentos Neurológicos

Para os medicamentos com indicação neurológica, adquiridos mediante receituário especial (Portarias 27 e 28 da Anvisa), devem ser anexados ao processo o relatório do médico assistente, o parecer da auditoria médica da gerência e a cópia da receita.

 Medicamentos - Tratamento de Transtornos Mentais (distúrbios psiquiátricos)

Em relação aos medicamentos indicados para tratamento de transtornos mentais, que requerem receituário especial (receita azul ou receita branca em duas vias), poderão ser apresentadas as cópias das receitas, uma vez que a via original fica retida na farmácia.

O reembolso é garantido no período de 12 (doze) meses consecutivos, necessitando a reavaliação após este período.

Concluídos os 12 (doze) meses de reembolso, faz-se necessário relatório médico psiquiátrico, com o objetivo de avaliar a evolução do tratamento.

 Medicamentos para Obesidade

Medicamentos alopáticos e manipulados auxiliares do tratamento emagrecedor, desde que atendidas às seguintes condições:

•  Que os medicamentos possuam registro na Anvisa;
•  Que os medicamentos estejam indicados para tratamento de obesidade. A indicação deve constar de sua bula e de seu registro na Anvisa;
•  Relatório clínico do médico assistente quanto ao estado do obeso mórbido ou grave, informando o tempo do tratamento e do uso da medicação.
•  É considerado obeso mórbido o beneficiário que apresente índice de massa corpórea (IMC) igual ou superior a 40, constatado pelo médico perito da Fundação Assefaz, com base em exame clínico direto do beneficiário.
•  É considerado obeso grave o beneficiário que apresente índice de massa corpórea (IMC) igual ou superior a 30, constatado pelo médico perito da Fundação Assefaz, com base em exame clínico direto do beneficiário.

 Medicamentos para Tratamento de Endometriose

Excepcionalmente serão passíveis de cobertura os medicamentos anticoncepcionais indicados para tratamento de endometriose.

Para habilitar-se ao reembolso, a beneficiária/usuária deve apresentar os seguintes documentos, além daqueles previstos:

•  Relatório médico;
•  Laudo do exame de imagem que demonstre a patologia, realizado há 06 (seis) meses, no máximo.

 Medicamentos para Tratamento de Osteoporose e Osteopenia

•  Pacientes em período de menopausa;
•  Com histórico de fratura osteoporótica prévia.
•  Osteoporose ou Osteopenia

Para o reembolso do medicamento, obrigatoriamente, além da documentação padrão, o beneficiário deve apresentar os seguintes documentos:

•  Relatório do médico assistente;
•  Laudo da densitometria óssea, demonstrando a Osteoporose ou Osteopenia;
• Laudo dos exames de imagem que demonstrem fratura prévia.

  Cosméticos Especiais

• Serão passíveis de cobertura as substâncias registradas na Anvisa, como cosméticos, desde que sejam indicadas pelo médico assistente para tratamento e/ou prevenção de doenças, mediante apresentação do relatório do médico assistente e parecer do médico perito/auditor, descrevendo a patologia e sua intensidade, os tratamentos já efetuados e em uso atualmente, o prognostico e a previsão de duração do tratamento.
• Serão passíveis de reembolso as despesas com as substâncias registradas na Anvisa, como alimentos, quando indicadas pelo médico assistente para tratamento ou prevenção de doenças, mediante apresentação de relatório médico e exames, justificando a utilização, sujeitos à avaliação médica da GNS.

 Vacinas

O reembolso das despesas com vacina corresponderá aos valores constantes da Tabela Assefaz de Vacina, disponibilizada no site da Fundação.

A Fundação Assefaz não oferece cobertura para as seguintes vacinas:

•   Vacinas não constante da referida tabela;
•  Vacinas não reconhecidas pelo órgão oficial governamental e/ou sem registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária);
• Vacinas imunoterápicas e vacinas dessensibilizantes; e
• Vacinas disponíveis na rede pública, suas similares e outras que apresentam a mesma indicação.

É necessário, para a solicitação de reembolso de vacinas, apresentar pedido médico e nota fiscal/cupom fiscal

      Complexos vitamínicos e sais minerais

Apresentação de exame laboratorial comprovando insuficiência/deficiência de nutriente e/ou mineral.