Fundação Assefaz

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Se o medicamento for adquirido em dezembro, mas o pedido do reembolso se der em janeiro, será aplicado o percentual de 20% ou de 50%?

Conforme Resolução do Conselho de Administração nº 037/08, a partir de 01/01/09 o reembolso de medicamentos será reduzido de 50% para 20% do valor pago. Compras após 01/01/09 serão reembolsadas em 20% do valor pago, até a vigência da resolução. Para compras com data anterior a 01/01/09, será reembolsado 50% do valor pago.

A Assefaz pode alterar o percentual de reembolso de forma unilateral, sem consultar o beneficiário?

A Assefaz opera planos de saúde coletivos por adesão. Conforme seu Estatuto, a Fundação tem como órgão superior e figura de instância decisória interna o seu Conselho de Administração, cujos componentes são legítimos representantes dos beneficiários (Capítulo IV, Arts. 26, 27 e 31 do Estatuto).
 
Ou seja, todos os beneficiários estão representados pelos Conselheiros Regionais, que são a voz dos beneficiários na tomada de decisões. Comparando, é o mesmo modelo adotado na Câmara dos deputados, onde são eleitos para representar a vontade política daqueles que representa, são eleitos para isso, para ponderar sobre os caminhos a serem seguidos.
 
Portanto, não se trata de um ato unilateral, pois o beneficiário está representado no Conselho de Administração, que tem a competência de aprovar as diretrizes e políticas globais da Entidade, entre elas as que deliberam sobre as regras de reembolso de medicamento.

Por que a Assefaz decidiu reduzir o percentual de reembolso de medicamentos?

Pelo fato de ser uma Fundação sem fins lucrativos, voltada somente para um público delimitado e uma Operadora de Saúde na modalidade de AUTOGESTÃO, todos os atos praticados são deliberados e orientados por um Conselho de Administração que é o seu órgão superior, que tem como escopo definir os objetivos e políticas para o cumprimento de suas finalidades, e sua ação será exercida mediante o estabelecimento de diretrizes fundamentais de organização, operação e administração, nos termos do seu Estatuto.

O Conselho de Administração, após análise de estudos atuariais sobre o tema, concluiu que o reembolso absorve parte expressiva da receita da Fundação e determinou a redução temporária do percentual. Esta medida foi parte de um conjunto de ações visando à sustentabilidade da Assefaz, uma vez que o reembolso de medicamentos está diretamente associado com a utilização dos serviços de saúde, portanto, quando esse índice de utilização dos planos sofre aumento, o reembolso aumenta também.

O estudo preliminar evidenciou, inclusive, diversos casos em que o valor de reembolso é excessivamente superior ao valor pago pelo plano de saúde. Há, portanto, necessidade de desenvolver estudos aprofundados que aponte soluções de equilíbrio na cobertura do reembolso de medicamentos, estudo esse também determinado à Superintendência Executiva pelo Conselho. Com base nisto, ao final do primeiro semestre de 2009, os conselheiros reavaliarão o quadro e aprovarão novas diretrizes. Compete ao Conselho de Administração a adoção de medidas que garantam a higidez financeira da Fundação e dos planos de saúde por ela administrados.

Em quais planos será aplicada a redução do percentual de reembolso de medicamentos?

Nos planos em que o benefício está previsto contratualmente. São eles:
 
- Plus I (inclui-se aqui todos que aderiram ao PAP  por meio de assinatura de Termo Aditivo ao contrato - Plus I Ampliado)
- Plus III Complementar (inclui-se aqui todos que aderiram ao PAP por meio de assinatura de Termo Aditivo ao contrato - Plus III Ampliado)
- Plus XII Referencial com Odontologia
- Plus XXI
- Plus Social - A - Medicamento - Apto
- Plus Social - A - Medicamento - Enfermaria
- Plus Social - B - Medicamento - Enfermaria
- Plus Social - B - Medicamento - Apto
- Plus Social - C - Medicamento - Apto
- Plus Social - D - Medicamento - Apto
- Plus Social - D - Medicamento – Enfermaria

Por quanto tempo vai vigorar a alteração no percentual do reembolso?

A referida redução vigorará de janeiro até junho de 2009, período em que serão intensificados os estudos atuariais que subsidiarão nova análise do tema pelo Conselho de Administração.

Qual foi a alteração ocorrida no reembolso de medicamentos?

Redução temporária de 50% para 20% no percentual do reembolso de medicamentos, a partir de janeiro de 2009.

Além do reajuste técnico, existem outros reajustes que podem ser aplicados em 2009?

Sim. Além do reajuste técnico, são duas as modalidades passíveis de serem aplicadas:

- Reajuste anual: é um mecanismo para correção da elevação dos custos da saúde, apurado em um período de 12 meses e previsto no contrato do plano de saúde.

- Reajuste por mudança de faixa etária: trata-se da alteração do valor da mensalidade de acordo com a faixa etária do usuário. Isto se dá porque a freqüência de utilização varia entre grupos etários. A ANS estabelece regras para este reajuste, que obedecem à Lei 9.656/98 - em vigência desde 2 de janeiro de 1999 - e ao Estatuto do Idoso, que entrou em vigor em 1º de janeiro de 2004.

Para os contratos assinados antes de 2 de janeiro de 1999, deve ser cumprido o que está no próprio contrato.

Para contratos assinados entre 2 de janeiro de 1999 e 1º de janeiro de 2004, a lei determina que o valor da mensalidade da última faixa (70 anos ou mais) poderá ser, no máximo, seis vezes maior que o preço da faixa inicial (0 a 17 anos).

Já os contratos assinados depois de 1º de janeiro de 2004, o número de faixas etárias aumentou de sete para dez, visando atender a determinação do Estatuto do Idoso que veda a variação por mudança de faixa etária aos contratos de usuários com idade acima de 60 anos.

Para confirmar tais informações, os beneficiários podem verificar o que a própria ANS orienta em seu site a respeito do assunto, bastando acessar o link:

http://www.ans.gov.br/portal/site/perfil_consumidor/variacao_custo_faixa_etaria.asp

O Estatuto do Idoso foi levado em consideração para a aplicação do reajuste técnico?

Sim. A Assefaz aplicou o reajuste técnico linearmente para todos os beneficiários, independentemente de suas faixas etárias. O Estatuto do Idoso - Lei nº 10.741 - que entrou em vigor em 1º de outubro de 2003, dispõe que é vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade.

Caso o beneficiário não receba nenhuma carta sobre o reajuste técnico, a Assefaz pode cobrá-lo sem aviso prévio?

A Assefaz utilizou diversos meios de comunicação para informar seus beneficiários a respeito do reajuste técnico. Foi encaminhada carta, em 01/12/08, bem como publicada notícia no site www.assefaz.org.br. A informação também foi disponibilizada nos boletos bancários de pagamento das mensalidades dos planos de saúde e encaminhada aos e-mails dos titulares cadastrados.
 
Mesmo que o beneficiário alegue o não recebimento da carta, isso não o isentará do reajuste técnico, uma vez que é de sua responsabilidade manter atualizado o seu endereço junto à Fundação. Informar à ASSEFAZ qualquer alteração cadastral é uma das obrigações do contratante. O endereço poderá ser atualizado em qualquer uma das unidades da Assefaz, pela Central 24h ou na seção "Extrato do Beneficiário", no site da Fundação.
 
Se o beneficiário preferir, cópia da carta poderá ser encaminhada por email, mediante solicitação à Central 24h: 0800-703-4545.

Por que a Assefaz simplesmente não corta despesas administrativas ao invés de aplicar reajustes nos planos de saúde?

A Assefaz cortou despesas administrativas com a adoção de um plano de contenção de custos, em 2008. O percentual caiu de 19,13% para 17,85%, conforme meta estabelecida pelo Conselho de Administração. Esta meta foi atingida ainda no mês de setembro de 2008 e deverá alcançar maior redução até o final do ano, entretanto, não foi suficiente para evitar risco de eventual desequilíbrio econômico-financeiro, uma vez que as maiores e crescentes despesas estão relacionadas à área da saúde e estas absorvem quase que a totalidade da arrecadação.

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