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Reembolso

Reembolso

Acesso rápido

Tipos de reembolso:

Na Fundação Assefaz, existem duas modalidades de solicitação de reembolso de procedimento: reembolso livre escolha e reembolso integral.

O reembolso será feito diretamente ao beneficiário titular e estará condicionado à observância dos períodos de carência, dos mecanismos de regulação e dos procedimentos cobertos pelos planos da Assefaz.

Caso o plano de saúde do beneficiário possua previsão de coparticipação ou franquia, elas serão descontadas do valor total a ser reembolsado.

Livre Escolha: O reembolso livre escolha consiste na utilização de serviços médicos, não médicos e odontológicos cobertos pelos planos da Fundação Assefaz, conforme seus respectivos regulamentos, realizados por intermédio da rede particular,não credenciada, por opção e conveniência do beneficiário.

Integral: O reembolso integral atende as Resoluções da ANS, RN 259. O beneficiário deverá acionar a Central de Atendimento da Assefaz pelo número 0800 703 45 45 ou entrar em contato com a Gerência Regional ou Posto de Atendimento da sua localidade.

O beneficiário realiza o pagamento das despesas autorizadas excepcionalmente ao prestador não credenciado, sendo ressarcido posteriormente.

O reembolso de medicamentos está previsto para os membros beneficiários dos planos Rubi e Diamante e contempla as despesas efetuadas com aquisição de medicamentos alopáticos, homeopáticos/manipulados, fitoterápicos e quimioterápicos, conforme cláusulas específicas dos regulamentos dos planos.

O reembolso de vacinas está previsto para os membros beneficiários dos planos Rubi e Diamante, que possuem em seu regulamento a cobertura extra rol para vacinas.

O beneficiário terá direito ao reembolso de 50% (cinquenta por cento) dos valores constantes na Tabela Assefaz de Vacina, disponibilizada no site da Fundação (www.assefaz.org.br).

Para os medicamentos adquiridos nas Drogarias Vitabel, o desconto é de 50% (cinquenta por cento) no ato da compra sobre o valor total do medicamento.

A apresentação da documentação deverá ter a mesma aplicabilidade e as regras instituídas para o reembolso de medicamento da Fundação Assefaz.

ATENÇÃO: Quando a compra for realizada na Drogaria Vitabel, não caberá a solicitação de reembolso.

Como fazer minha solicitação de reembolso?

Presencial - O beneficiário poderá solicitar o reembolso comparecendo nas Gerências Regionais ou nos Postos de Atendimento. A Gerência Regional ou Posto de Atendimento deverá receber, conferir e encaminhar a documentação via sistema à Gerência Nacional de Saúde.

Digital - O beneficiário poderá solicitar o reembolso por meio do site da Assefaz. A solicitação seguirá para a Gerência Regional ou Posto de Atendimento responsável pela localidade, que deverá receber, conferir e encaminhar a documentação via sistema à Gerência Nacional de Saúde

Correios - O beneficiário poderá solicitar o reembolso via Correios, enviando a documentação para a Gerência Regional onde está vinculado. A Gerência Regional ou Posto de Atendimento deverá receber, conferir e encaminhar a documentação via sistema à Gerência Nacional de Saúde

Valores e prazos

Conforme previsto nas regras atuais, o pedido de reembolso de procedimento poderá ocorrer em até 12 (doze) meses após o evento, sob a pena de perda do direito de requerimento de reembolso.

Os valores serão creditados em até 30 (trinta) dias corridos, a partir da entrega da documentação completa. Se houver necessidade de documentação complementar, o prazo será contado a partir da data da regularização.

O beneficiário poderá recorrer dos valores glosados com os novos argumentos ou documentos que possam alterar a análise do processo no prazo de 30 (trinta) dias corridos, a contar a partir da data do indeferimento disponível no portal do beneficiário, no site da Assefaz.

O prazo máximo para solicitação do reembolso de medicamentos, fórmulas farmacêuticas e vacinas é de 60 (sessenta) dias, a contar da data de aquisição do produto.

O prazo para pagamento é de 30 (trinta) dias após a abertura de protocolo, por meio de crédito na conta-corrente bancária do titular do plano.

Documentações necessárias

Para se habilitar ao reembolso previsto, o beneficiário titular deverá apresentar à Assefaz os seguintes documentos originais e sem rasuras:

- Receita médica legível, contendo: nome completo do paciente;
- Identificação do médico assistente (nome, assinatura, CRM ou CRO legível e especialidade profissional, sob qualquer forma de impressão);
- Data do atendimento (dia, mês e ano);
- Nome e a quantidade dos medicamentos adquiridos, bem como a sua respectiva especificação/posologia, tais como: dosagens, comprimidos, cápsulas, envelopes, xaropes, colírios, etc.

Relatório médico detalhado contendo discriminação do histórico da doença ou CID/indicação clínica na receita médica e laudo dos exames comprobatórios, nos casos dos medicamentos abaixo:

- Quimioterápicos orais e adjuvantes;
- Suplementos vitamínicos e/ou minerais e suplementos alimentares;
- Contraceptivos, anticoncepcionais e anovulatórios; e
- Cosméticos e produtos para saúde.

Os reembolsos previstos no item acima deverão ser analisados tecnicamente pela Auditoria Assefaz.

A validade do relatório médico é de 12 meses.

Os demais medicamentos que não estejam contemplados no rol citados acima, não têm exigência de relatório médico detalhado ou CID/indicação clínica na receita médica.

São admitidas as receitas emitidas por odontólogos para os medicamentos das seguintes classes terapêuticas, exclusivamente para os beneficiários que possuem os produtos com cobertura odontológica:

- Analgésicos;
- Anti-inflamatórios;
- Antibióticos.

Nota fiscal ou DANFE legível contendo obrigatoriamente as informações abaixo:

- Nome e a quantidade do medicamento adquirido;
- Valor pago para cada medicamento adquirido, valor total apresentado e, se houver, a discriminação do desconto concedido pelo estabelecimento;
- Nos casos de fórmulas manipuladas, serão passíveis de reembolso as despesas com as substâncias registradas na Anvisa. Em caso de a composição conter itens sem coberturas, os valores das substâncias devem ser discriminados individualmente, do contrário serão indeferidos.

O documento deve conter o CNPJ do estabelecimento que efetuou a venda. Notas fiscais ou DANFE de reembolso devem, exclusivamente, conter a medicação descrita na prescrição médica. É preciso constar a discriminação dos serviços na nota fiscal, informando o serviço prestado e identificando a vacina/dose administrada. Outras Informações e/ou adicionas na nota fiscal devem exibir as informações complementares do nome do paciente.

Acompanhe seu Reembolso

A Assefaz mudou seu sistema de Gestão de Saúde e agora utiliza o FACPLAN. Acompanhe todo seu processo de reembolso (solicitação, consulta, emissão de relatórios etc.).

Acesse aqui o novo Portal de Reembolso.

Nos tutoriais abaixo você receberá orientações sobre primeiro acesso ao novo portal e todo processo do reembolso:

Tutorial para acesso ao Portal do Beneficiário

Tutorial para utilização do Módulo de Reembolso

Observações importantes:

1 - Documentação necessária, acompanhamento da solicitação, indeferimentos, extrato de reembolso, tabelas praticadas, entre outros, estão disponíveis no novo modulo de Reembolso.

2 - O valor do reembolso poderá ser alterado após a conferência das notas fiscais apresentadas.

3 - O pedido de reembolso está sujeito à devolução após análise, conforme normas internas e cláusulas contratuais.

Downloads

Cartilha de Reembolso de Medicamentos
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Cartilha de Reembolso de Procedimentos
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Tabela de Vacinas
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Tabela CBHPM 5ª edição
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Tabela de Honorário Médico - CBHPM 2009
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Tabela de Tratamento Seriados
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Tutorial Portal do Beneficiário
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Tutorial Reembolso
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